الوارفارين أفضل لعلاج متلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية( Antiphospholipid )الخثارية
متلازمة مضادات الفوسفوليبيدات هي حالة مرضية يُنتج فيها
الجهاز المناعي عن طريق الخطأ أجسامًا مضادة تهاجم أنسجة الجسم.
تسبب هذه الأجسام
المضادة تكوّن جلطات دموية في الشرايين والأوردة.
تتشكّل الجلطات الدموية
في الساقين والرئتين وأعضاء أخرى، مثل الكليتين والطحال. تؤدي الجلطات الدموية إلى
نوبة قلبية أو سكتة دماغية أو غيرها من الحالات المرضية.
وخلال الحمل، تؤدي متلازمة مضادات الفوسفوليبيدات إلى الإجهاض التلقائي أو وفاة المولود. وقد لا
تظهر أي مؤشرات أو أعراض على بعض المصابين بهذه المتلازمة
يتم علاج المرضى الذين يعانون من متلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية
التخثرية بشكل أفضل باستخدام مضادات فيتامين K ، مثل الوارفارين ، بدلاً من مضادات التخثر الفموية المباشرة (DOAC)
، وفقًا لمراجعة منهجية جديدة وتحليل تلوي.
"تُظهر دراستنا أنه في التجارب العشوائية المضبوطة في
المرضى الذين يعانون من متلازمة مضادات الفوسفوليبيد التخثرية ، يزداد خطر حدوث أحداث
الجلطة الشريانية ، وخاصة السكتة الدماغية ، بشكل كبير مع مضادات فيتامين ك
من المحتمل أن
تشير هذه النتائج إلى أن DOACs ليس النظام الأمثل للمرضى الذين
يعانون من متلازمة مضادات الفوسفوليبيد التخثرية."
نُشرت الدراسة على الإنترنت في مجلة الكلية
الأمريكية لأمراض القلب.
اضطراب المناعة الذاتية
متلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية الخثارية هي اضطراب مناعي
ذاتي جهازي يتميز بأحداث شريانية و / أو تخثرية وريدية متكررة.
متلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية هي سبب
50000-100000 سكتة دماغية ، و 100000 حالة احتشاء عضلة القلب (MI)
، و 30000 حالة تجلط الأوردة العميقة كل عام.
إنها حالة خطيرة ، وهؤلاء مجموعة معقدة من المرضى
شديدة الخطورة".
كان العلاج القياسي هو منع تخثر الدم باستخدام مضادات فيتامين
ك مثل الوارفارين.
 |
تصوير الأوعية الدموية بالتصوير المقطعي التاجي ، الإسقاط الأقصى للشدة ، لرجل يبلغ من العمر 22 عامًا مصاب بالذئبة الحمامية الجهازية ومتلازمة أضداد الشحوم الفسفورية الثانوية ، مما يُظهر انسدادًا تامًا للشريان الأورطي البطني تحت الكُلوي والشرايين الحرقفية الشائعة ، مع إعادة تكوين نضح الشريان الفخذي الثنائي عبر العديد من الضمانات ، بما في ذلك الفروع الشرسوفية السفلية ، الوربية ، المساريقية العلوية والشريان المساريقي السفلي. تشير الأسهم الزرقاء إلى ضمانات الشريان الشرسوفي السفلي ، ويشير السهم الأرجواني إلى الضمانات الفائقة للشريان المستقيم ، بينما تشير الأسهم الخضراء إلى الشرايين المحيطية العميقة (مع الضمانات عبر الشرايين الوربية ، غير معروضة) ، وتشير الأسهم البيضاء إلى التدفق المعاد تكوينه في الشرايين الفخذية عبر الضمانات القريبة. |
"لكن هذا علاج مرهق ، مع العديد من التفاعلات الدوائية ، والحاجة إلى مراقبة INR [النسبة القياسية الدولية] ، والتي قد يكون من الصعب إدارتها في المرضى الذين يعانون من متلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية ،
حيث يمكن في بعض الأحيان وجود أرقام غير طبيعية بشكل خاطئ ،
"بسبب
هذه التحديات ، بدا واعدًا جدًا استكشاف استخدام DOACs في هذه الفئة من السكان."
تم إجراء أربع تجارب عشوائية رئيسية للتحقيق في استخدام DOACs في متلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية -
ثلاث مع rivaroxaban وواحدة مع apixaban.
"كانت جميع هذه التجارب صغيرة جدًا ، وعلى الرغم من أنها لم تظهر نتائج محددة ، فقد اقترح بعضها نتائج غير مهمة لنتائج أسوأ قليلاً لـ DOACs مقابل مضادات فيتامين K.
لكن هناك الكثير
من عدم اليقين ، ومن الصعب النظر إلى المجموعات الفرعية هناك العديد من الأسئلة المتبقية حول ما إذا كان يجب
علينا استخدام DOACs في المرضى الذين يعانون من
متلازمة antiphospholipid ، وإذا كان الأمر كذلك ، فما
هي المجموعات الفرعية المحددة."
لذلك أجرى المؤلفون مراجعة منهجية وتحليل تلوي للتجارب المعشاة
ذات الشواهد التي قارنت DOACs مع مضادات فيتامين K في المرضى الذين يعانون من متلازمة antiphospholipid.
اتصلوا أيضًا بالمحققين الرئيسيين في التجارب للحصول على بيانات مستوى تجميعية إضافية
غير منشورة حول مجموعات فرعية محددة.
تم تضمين أربع تجارب معشاة ذات شواهد مفتوحة التسمية شملت
472 مريضًا في التحليل التلوي.
بشكل عام ، ارتبط استخدام DOACs مقارنة بمضادات فيتامين K بزيادة احتمالات حدوث تجلط
شرياني لاحق (نسبة الأرجحية: 5.43 ؛ P <.001)
، وخاصة السكتة الدماغية.
لم تكن احتمالات الأحداث الخثارية الوريدية اللاحقة أو النزيف
الكبير مختلفة بشكل كبير بين المجموعتين. كانت معظم النتائج متسقة داخل المجموعات الفرعية.
تظهر نتائج أن استخدام DOACs مقابل مضادات فيتامين K مرتبط بزيادة خطر الإصابة بأحداث
الجلطة الشريانية - وهو خطر ناتج بشكل أساسي عن زيادة كبيرة في خطر الإصابة بالسكتة
الدماغية".
عند النظر إلى المجموعات الفرعية ذات الأهمية ، كان يُعتقد
سابقًا أن DOACs قد لا تكون فعالة جدًا فيما
يسمى بمرضى مضادات الفوسفوليبيد "الإيجابية الثلاثية".
هؤلاء المرضى لديهم ثلاثة أنواع مختلفة من الأجسام المضادة وهم أكثر عرضة لخطر الإصابة
بتجلط الدم.
لكن إحدى النتائج المثيرة للاهتمام في الدراسة
هي أن النتائج متسقة في الواقع بين النساء والرجال وفي الأشخاص الذين لديهم أجسام مضادة
ثلاثية إيجابية وأولئك الذين لديهم أجسام مضادة إيجابية مزدوجة أو مفردة".
"لم تظهر التحليلات تعديل التأثير بواسطة مجموعات فرعية من الأجسام المضادة. إنها
تشير إلى اتجاهات مماثلة نحو نتائج أسوأ في جميع المجموعات الفرعية."
من هذه النتائج ، هناك قلقً بالمثل من استخدام
DOACs حتى لو كان لدى شخص ما أضداد
مضادة للفوسفوليبيد مزدوجة أو إيجابية مفردة".
إنه لا يزال يوصي بمشاركة اتخاذ القرار مع المرضى.
"إذا كان لدي مريض مصاب بمتلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية التخثرية ، فسأشارك
تحفظي حول DOACs ، ولكن هناك العديد من العوامل
التي تدخل في صنع القرار.
إذا واجه شخص ما صعوبة في التحقق من INRs ، فقد نتخذ خيارًا مستنيرًا وما زلنا نستخدم DOAC ، ولكن يحتاج المرضى إلى معرفة أنه من المحتمل أن يكون هناك خطر زائد لحدوث
أحداث شريانية لاحقة مع DOACs مقارنة بمضاد فيتامين K.
"
أنه لا يزال من غير الواضح تمامًا وضع الأشخاص
المصابين بمتلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية إيجابية واحدة أو نوع الجسم المضاد الموجود.
من الممكن أيضًا أن تكون جرعة أعلى من DOAC أكثر فعالية ، وهي استراتيجية
يتم التحقيق فيها في تجربة عشوائية منفصلة جارية حاليًا.
لكن بالنسبة للممارسة الروتينية ، لدي مخاوف
بشأن استخدام DOACs في مرضى متلازمة أضداد الشحوم
الفوسفورية بشكل عام". "بالنسبة للإيجابية الثلاثية ، هناك المزيد من البيانات
ومخاوف أكبر ، لكنني لن أعطي تصريحًا لمريض إيجابي مزدوج أو واحد أيضًا."
لا يُعرف سبب كون DOACs أقل فعالية من مضادات فيتامين K في متلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية.
لقد كانت DOACs أدوية مفيدة للعديد من المرضى
والأطباء أيضًا. لكننا رأينا أنها ليست مثالية في سلسلة من السيناريوهات الآن - المرضى
الذين يعانون من صمامات القلب الميكانيكية ، والمرضى الذين يعانون من الرجفان الأذيني
الروماتيزمي ، والآن المرضى الذين يعانون من متلازمة مضادات الفوسفوليبيد التخثرية.
"
إحدى الفرضيات هي أن هؤلاء المرضى لديهم بعض مكونات الالتهاب
أكثر وأكثر عرضة لجلطات الدم ، ولأن مضادات فيتامين K تعمل في عدة أجزاء من شلال التخثر ، فقد يكونون أكثر نجاحًا مقارنةً بعلاج
DOAC الأكثر استهدافًا. لكننا بحاجة إلى مزيد من الدراسات لفهم ذلك بشكل كامل".
"تداعيات مهمة"
نظرًا لأن جودة الأدلة تم تصنيفها على أنها" عالية "بالنسبة لنتيجة
تجلط الدم الشرياني و" معتدلة "بالنسبة للتخثر الوريدي ونتائج النزيف ، يجب
أن تؤدي هذه النتائج إلى مراجعة الإرشادات المسندة بالأدلة للتوصية بعدم استخدام DOACs باعتبارها خيار لمعظم المرضى الذين يعانون من متلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية
التخثرية ".
ويضيفون أن هذه التوصية الخاصة بمضادات فيتامين K تنطبق أيضًا على المرضى الذين كان يُعتقد سابقًا أنهم معرضون لخطر أقل من
متلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية - بما في ذلك أولئك الذين لديهم اختبار مصلي واحد
أو اختبارين إيجابيين فقط وأولئك الذين يعانون من تجلط وريدي سابق فقط.
يشير المحررون إلى أن هذا سيكون له آثار مهمة ، لا سيما بالنسبة
للتشخيص الدقيق لمتلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية ، بما في ذلك تأكيد وتوثيق الاختبارات
المعملية الإيجابية بعد 12 أسبوعًا على الأقل من الاختبار الإيجابي الأولي.
يوصون بأنه أثناء انتظار الاختبار التأكيدي ، يجب على المرضى
الذين يشتبه في إصابتهم بمتلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية تجنب DOACs ، وأنه ينبغي إيلاء "اعتبار قوي" لتحويل جميع مرضى متلازمة antiphospholipid الذين يتلقون حاليًا DOACs إلى مضادات فيتامين K.
متلازمة Antiphospholipid (APS)
هي اضطراب مناعي ذاتي مكتسب يتجلى سريريًا على أنه تجلط وريدي أو شرياني متكرر و / أو فقدان للجنين.
[1] تشوهات المختبر المميزة في APS تشمل المستويات المرتفعة باستمرار من الأجسام المضادة الموجهة ضد فوسفوليبيدات الغشاء الأنيوني
(أي ، الجسم المضاد كارديوليبين [aCL] ، مضاد فوسفاتيديل سيرين)
أو بروتينات البلازما المرتبطة بها ، في الغالب بيتا -2 بروتين
سكري 1 (صميم البروتين الهيدروجيني) ؛ أو دليل على مضادات التخثر المنتشرة. انظر العرض
التقديمي والعمل.
توجد مصطلحات متعددة لـ APS.
لسوء الحظ ، قد تكون بعض المرادفات محيرة.
متلازمة الذئبة المضادة للتخثر (LA) ، على سبيل المثال ، مضللة - أولاً ، لأن المرضى الذين يعانون من APS قد لا يكونون بالضرورة مصابين بالذئبة الحمامية الجهازية (SLE) ،
وثانيًا ، لأنه على الرغم من أن LAs لها تأثير مضاد للتخثر في المختبر ، فإن متلازمة LA تظهر سريريًا مع الجلطة بدلا من المضاعفات النزفية.
في محاولة لتجنب المزيد من الالتباس ، فإن APS هو المصطلح المفضل حاليًا للمتلازمة السريرية .
بعض المرضى الذين يعانون من APS ليس لديهم دليل على أي مرض مرتبط يمكن تحديده ، بينما في مرضى آخرين ، يحدث
APS بالتزامن مع مرض الذئبة الحمراء
أو اضطراب روماتيزمي أو مناعة ذاتية أخرى.
تقليديا ، تمت الإشارة إلى هذه على أنها APS الابتدائية أو الثانوية ، على التوالي. حاليا ، ومع ذلك ، فإن المصطلح المفضل هو APS مع أو بدون مرض الروماتيزم المصاحب.
على الرغم من أن الأجسام المضادة للفوسفوليبيد
(aPL) مرتبطة سريريًا بـ APS ، سواء كانت متورطة في التسبب أو كانت ظاهرة ثانوية غير واضح. (من المعروف
أن ما يصل إلى 5٪ من الأفراد الأصحاء لديهم أجسام مضادة لـ aPL).
تم وصف تطوير الأجسام المضادة لـ aPL بالاقتران مع تجلط الدم في مرضى COVID-19 ، وفي دراسة جماعية من فرنسا ، تم اكتشاف مضاد تخثر الذئبة في نسبة كبيرة
من المرضى المصابين بـ COVID-19 الحاد.
ومع ذلك ، لم يُعرف
بعد ما إذا كانت الأجسام المضادة لـ aPL في هؤلاء المرضى تلعب دورًا في تجلط الدم المرتبط بـ COVID-19 أم أنها تمثل مجرد ارتباط. [2]
بشكل عام ، يجب أن تكون نظم علاج APS فردية وفقًا للحالة السريرية الحالية للمريض وتاريخ أحداث الجلطة.
الأفراد الذين لا تظهر عليهم أعراض والذين تكون نتائج فحص الدم لديهم إيجابية لا يحتاجون إلى علاج محدد. الوقاية ضرورية أثناء الجراحة أو الاستشفاء ، بالإضافة إلى إدارة أي مرض مناعي ذاتي مرتبط.
يتم استخدام جرعة منخفضة من الأسبرين على نطاق واسع في هذا الإعداد
؛ على الرغم من أن فعاليته لا تزال غير مثبتة. للتخثر ، قم بإجراء منع تخثر الدم الكامل
باستخدام الهيبارين الوريدي أو تحت الجلد متبوعًا بالعلاج بالوارفارين. انظر العلاج.
Rivaroxaban يخفق في متلازمة Antiphospholipid
يعد التخثر أحد السمات السريرية لمتلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية
(APS) ، ولكن العلاج المضاد للتخثر باستخدام ريفاروكسابان
قد لا يكون الخيار الأمثل.
فشلت النتائج المستخلصة من دراسة عشوائية جديدة في إظهار
أن عقار ريفاروكسابان كان أقل شأناً من الوارفارين المعدل بالجرعة في المرضى الذين
يعانون من APS.
في الواقع ، كان لدى المرضى الذين عولجوا بالريفاروكسابان
نسبة غير إحصائية ذات دلالة إحصائية قريبة من مضاعفة مخاطر تجلط الدم المتكرر.
في 3 سنوات ، حدث تجلط متكرر في 11 مريضا (11.6 ٪) في مجموعة
ريفاروكسابان وستة (6.3 ٪) في مجموعة الوارفارين.
على الرغم من أن نسبة المرضى الذين
يعانون من أحداث نزيف كبيرة كانت متشابهة في كلا المجموعتين ، كانت السكتة الدماغية
أكثر شيوعًا في المرضى الذين عولجوا بالريفاروكسابان.
في الأدبيات هناك أيضًا حالات تكرار الخثار
في APS مع أبيكسابان ودابيجاتران".
"لا أعتقد أن الخطر الأكبر لتكرار الشرايين مرتبط فقط بالريفاروكسابان ، والمشكلة
الرئيسية هي أنه ليس لدينا تفسير واضح للفشل على مستوى الشرايين لدى هؤلاء المرضى."
لا يزال منع تخثر الدم على المدى الطويل باستخدام مضادات
فيتامين K (VKAs) هو العلاج القياسي للوقاية الثانوية من تجلط
الدم في APS.
ومع ذلك ، فإن الخثار المتكرر يصيب من 2٪ إلى 5٪ من المرضى المعالجين بالوارفارين ، حيث تحدث نصف تلك الحالات عندما تكون النسبة الطبيعية الدولية (INR) أقل من النطاق المستهدف المحدد مسبقًا.
وبالتالي
، لاحظ المؤلفون ، أن الحفاظ على مضادات التخثر الأمثل لمنع تجلط الدم المتكرر والنزيف
لا يزال يمثل تحديًا علاجيًا في هذه الفئة من السكان.
اقترحت دراسة سابقة أن عقار ريفاروكسابان ، وهو مثبط مباشر
للعامل Xa بجرعة ثابتة ولا يتطلب مراقبة
معملية ، قد يكون فعالًا في المرضى الذين يعانون من الانصمام الخثاري الوريدي السابق.
ومع ذلك ، تم إيقاف دراسة ثانية في وقت مبكر بسبب زيادة خطر الإصابة بتجلط الدم في
المرضى الذين يعانون من APS إيجابي ثلاثي ، على الرغم من
أن المؤلفين يحثون على توخي الحذر في تفسير هذه النتائج بسبب القيود التي تشمل استخدام
علامة بديلة للمختبر كنقطة نهاية أولية.
التخثر المتكرر العالي
في التجربة الحالية ، قام العلماء بتعيين
190 بالغًا مصابًا بمتلازمة تجلط الدم الخثاري بشكل عشوائي إلى ريفاروكسابان (20 مجم
/ يوم أو 15 مجم / يوم ، بناءً على وظيفة الكلى)
أو VKAs المعدلة بالجرعة (الهدف INR ، 2.0
- 3.0 أو 3.1 - 4.0). كانت نتيجة الفعالية الأولية هي نسبة
المرضى الذين يعانون من أحداث خثارية جديدة ، وكانت نتيجة السلامة الأولية هي نزيف
كبير.
كان تجلط الدم المتكرر أعلى في مجموعة ريفاروكسابان (نسبة
الخطر [RR] ، 1.83 ؛ 95٪ CI ، 0.71
- 4.76 ؛ P لعدم الدونية = 0.29 ؛ P لتفوق VKA =
.20). ويشير المؤلفون إلى أن هذه النتائج "تتجاوز
بوضوح هامش عدم الدونية المحدد وهو 1.40".
في تحليل النية إلى العلاج ، حدثت الأحداث الأولية في 12
مريضًا (12.6٪) في مجموعة rivaroxaban وستة (6.3٪) في مجموعة VKA
(RR ، 2.0 ؛ 95٪ CI ، 0.78
- 5.11 ؛ P لعدم الدونية = .57 ؛ P لتفوق VKA =
.13).
في مجتمع الأمان المعالج ، كان النزيف الرئيسي مشابهًا في
مجموعتي rivaroxaban و VKA
(6
مقابل 7 مرضى ؛ RR المصحح ، 0.86 ؛ 95٪ CI ،
0.30 - 2.46).
تم الإبلاغ
عن نزيف عام في 31 مريضاً (32.6٪) في مجموعة rivaroxaban و 26 (27.4٪) في مجموعة VKA (RR ، 1.19 ؛ 95٪ CI ، 0.77
- 1.85). لم يتم الإبلاغ عن أي نوبات نزيف مميتة في
أي من المجموعتين.
عند النظر إلى النتائج الثانوية ، وجد المؤلفون أن أحداث
الجلطات المتكررة في المرضى الذين عولجوا بالريفاروكسابان كانت في الغالب شريانية ،
مع ارتفاع معدل السكتة الدماغية.
كانت هناك تسعة أحداث مقابل لا شيء في مجموعة VKA
(RR ، 19.00 ؛ 95٪ CI ، 1.12
- 321.9) ، مع نسبة خطر للوقت إلى الحدث الأساسي
1.94 (95٪ CI ، 0.72 - 5.24 ؛ P = .19) .
طور مريض واحد في مجموعة ريفاروكسابان APS الكارثي. من بين المرضى الذين عانوا من حالة الجلطة ، تم إيقاف عقار ريفاروكسابان
في خمسة مرضى وأضيف الأسبرين للباقي. بالنسبة للمرضى في مجموعة VKA ، ظلت قيم INR ضمن النطاق العلاجي بمتوسط
56٪ من الوقت.
أنه في الوقت الحالي ، من غير الواضح
ما إذا كان ينبغي عدم وصف دواء DOACs لجميع مرضى APS.
أو في بعض الحالات ، يتم تقييمها بشكل فردي ، خاصة بين الأشخاص الأقل خطورة".
"ومع ذلك ، في هذه الحالات ، في الوقت الحالي ، سأضيف جرعة منخفضة من الأسبرين
لمنع حدوث أحداث شريانية مستقبلية محتملة."
لا ينصح باستخدامه في APS
أن الدراسات
التي تبحث في استراتيجيات علاج DOAC الأخرى في هذه الفئة من السكان
لم تدعم استخدامها.
توصي المبادئ التوجيهية المقترحة من قبل الرابطة الأوروبية لمكافحة
الروماتيزم بعدم استخدام عقار ريفاروكسابان في المرضى الذين يعانون من APS والإيجابية الثلاثية ، و "نتائج هذه التجربة العشوائية الجديدة تدعم
هذه الإرشادات ، لا سيما في المرضى الذين يعانون من جلطات الشرايين السابقة".
تشير البيانات المتاحة حاليًا إلى أنه لا ينبغي وصف DOACs للمرضى الذين يعانون من APS عالي الخطورة. لكنهم أشاروا
أيضًا إلى أن "البحث المستقبلي مطلوب لتحديد ما إذا كانت هناك مجموعة فرعية ذات
مخاطر أقل من المرضى الذين يعانون من APS والذين قد يكونون مؤهلين للعلاج DOAC."
لا يقتصر
الأمر على ترقق الدم أو عدم الاضطرار إلى مراقبة INR ؛ فهناك آلية أخرى تعمل علينا اكتشافها". "ما نكتشفه في العديد من مشكلات الجلطات الدموية ، مثل DVTs و PEs ومنع السكتة الدماغية و Afib ، هو أن هذه الفئة من الأدوية جيدة مثل ، إن لم تكن أفضل ، من Coumadin."
لكن لا يبدو أن هذا هو الحال بالنسبة لـ APS.
بالنسبة لهذا المرض بالذات ، لدينا دراستان تظهران أنهما يزيدان
الأمر سوءًا". "لذلك هناك شيء فريد حول هذه المتلازمة ويجب ألا نستخدمها
حتى نفهم هذا بشكل أفضل."
ph_abeer_abdalla
إرسال تعليق