فوائد حمض D- الأسبارتيك للرجال

العلاج الدوائي لارتفاع ضغط الدم 

لا تزال وصفة الأدوية الخافضة للضغط لتحقيق ضغط الدم المستهدف الموصى به هي الخطوة الرئيسية لإدارة مرضى ارتفاع ضغط الدم. 

اليوم ، هناك أدلة قوية من التجارب المعشاة ذات الشواهد على أن فئات الأدوية الخافضة للضغط المقترحة لعلاج ارتفاع ضغط الدم تتفوق على العلاج الوهمي في تقليل الوفيات والمراضة القلبية الوعائية. 

فيما يتعلق بحماية القلب والأوعية الدموية ، توجد اختلافات بين فئات الأدوية ولكنها متواضعة نسبيًا. 

 Stock video
Heart scan screen animation. Blood pressure and heart rate are displayed on a modern and high-tech screen. Health data. Diagnosis of diseases. The future of MRI video. 4K Quality footage

في الواقع ، يظل خفض ضغط الدم في حد ذاته الآلية البارزة حيث توفر الأدوية الخافضة للضغط فوائد للدماغ والقلب والكلى والأوعية الدموية. 

وفقًا للإرشادات الأكثر حداثة ، يوصى بثلاث فئات من الأدوية كخط العلاج الأول:

 حاصرات نظام الرينين والأنجيوتنسين ، 

ومدرات البول ، 

ومضادات الكالسيوم. 

اقتصر استخدام حاصرات بيتا على علاج ارتفاع ضغط الدم المرتبط بأمراض القلب المشتركة مثل احتشاء عضلة القلب أو أمراض القلب التاجية. 

أثبتت العديد من الدراسات أنه يمكن الجمع بين فئات الأدوية بنجاح ، وفي الوقت الحاضر ، يوصى بشدة باستخدام تركيبات حبوب منع الحمل التي تحتوي على اثنين أو ثلاثة من الأدوية الخافضة للضغط. 

هذا يبسط نظام العلاج ، ويزيد من الفعالية ، ويعزز الالتزام طويل الأمد والمثابرة ، وهذا الأخير هو التحدي الرئيسي للعلاج الدوائي لارتفاع ضغط الدم.

إلى جانب تنفيذ تعديلات نمط الحياة ، يظل العلاج الدوائي هو حجر الزاوية في إدارة مرضى ارتفاع ضغط الدم من أجل خفض ضغط الدم (BP) إلى الأهداف الموصى بها ومنع حدوث أحداث قلبية وعائية معيقة. 

لقد ثبت أن تقليل ضغط الدم باستخدام الأدوية الخافضة للضغط فعال في الوقاية من الأحداث القلبية الوعائية في جميع أشكال ارتفاع ضغط الدم بما في ذلك ارتفاع ضغط الدم الانبساطي المعزول ، وارتفاع ضغط الدم الانقباضي والانبساطي المشترك ، وارتفاع ضغط الدم الانقباضي المنعزل ، وهو شائع في المرضى المسنين.

اليوم من المسلم به جيدًا أن فوائد العلاج الخافض للضغط ترجع في المقام الأول إلى انخفاض ضغط الدم في حد ذاته ، وهي مستقلة إلى حد كبير عن الخصائص المحددة للأدوية المستخدمة. 

وهكذا ، عند مقارنتها بالدواء الوهمي ، فإن جميع فئات الأدوية الخافضة للضغط مصحوبة بتخفيضات كبيرة في الأحداث القلبية الوعائية الكبرى بشرط أن تخفض ضغط الدم.

 ومع ذلك ، في بعض الحالات المحددة وبعض نقاط النهاية السريرية ، توجد اختلافات ذات صلة بين فئات الأدوية. 

تم تأكيد ذلك في العديد من التحليلات التلوية بما في ذلك التحليل الأحدث بواسطة Thomopoulos وزملاؤه الذين فحصوا جميع التجارب العشوائية ذات الشواهد المنشورة منذ عام 1966.1،2،3،4 في هذه المرحلة ، 

ومع ذلك ، يجب على المرء أن يعترف بأن فئات الأدوية لم تكن دائمًا بالمقارنة مع جميع الفئات الأخرى وأن المقارنات غالبًا لا تكون مباشرة بين فئتين ، بل بين نظامين للعلاج. 

بالإضافة إلى ذلك ، لا تأخذ التحليلات التلوية في الاعتبار دائمًا الاختلافات الصغيرة ولكن غير المهملة في BP المحقق ، والتي قد تلعب دورًا مهمًا في حدوث الأحداث. 

أخيرًا ، يجب دائمًا موازنة الفوائد السريرية لكل فئة من خلال عبء الآثار الجانبية والأحداث الدوائية الضارة التي قد تتطور إلى أي فئة خافضة للضغط.

تتمثل الأهداف الرئيسية للعلاج الدوائي لارتفاع ضغط الدم في وصف علاج للمرضى يكون فعالاً في تحقيق ضغط الدم المستهدف ، وجيد التحمل ، وبأسعار معقولة اقتصاديًا ، ويسهل تناوله ، وبالتالي دعم المثابرة على المدى الطويل. 

لهذا الغرض ، تتوفر أربع فئات رئيسية من الأدوية الخافضة للضغط ويتم وصفها بشكل شائع في معظم دول العالم: 

مدرات البول ومناهضات الكالسيوم وحاصرات نظام الرينين والأنجيوتنسين (RAS) وحاصرات بيتا.

 في هذا الفصل ، سنقوم 

(1) بمراجعة بعض خصائص كل فئة من أدوية ارتفاع ضغط الدم من حيث الفعالية والقدرة على التحمل ، 

(2) نقدم التأثير القائم على الأدلة لفئات الأدوية على معدل الوفيات القلبي الوعائي ومضاعفات القلب والأوعية الدموية ، و

 (3) ) مناقشة فائدتها في العلاج الأحادي أو العلاج المركب. 

أخيرًا ، سنناقش الأساليب العلاجية المختلفة التي يمكن أخذها في الاعتبار في الإدارة الطبية لارتفاع ضغط الدم المقاوم الأساسي والظاهري.

الأدوية الخافضة للضغط لعلاج ارتفاع ضغط الدم

مدرات البول

كانت مدرات البول حجر الزاوية في علاج ارتفاع ضغط الدم منذ السبعينيات. 

وهي تستخدم في الوقاية من السكتة الدماغية وأمراض الشريان التاجي وهي فعالة بشكل خاص في الحد من مخاطر فشل القلب. 

يمكن استخدام مجموعات فرعية مختلفة من مدرات البول في علاج ارتفاع ضغط الدم ، 

مثل هيدروكلوروثيازيد ، وكلورثاليدون ، وإنداباميد ، ومضادات الألدوستيرون ومدرات البول العروية.

 يقتصر استخدام هذا الأخير بشكل عام على المرضى الذين يعانون من معدل ترشيح كبيبي محدود (معدل الترشيح الكبيبي المقدر <45 مل / دقيقة / 1.73 م 2).

في السنوات الأخيرة ، كان يجب استخدام مدرات البول مثل الكلورثاليدون أو الإنداباميد بشكل مفضل على مدرات البول الثيازيدية التقليدية مثل هيدروكلوروثيازيد. 

اقترحت المراجعة المنهجية والتحليلات التلوية للشبكة للتجارب العشوائية التي استندت فيها ذراع واحدة إما على هيدروكلوروثيازيد أو كلورثاليدون ، أن الكلورثاليدون يتفوق على هيدروكلوروثيازيد في الوقاية من الأحداث القلبية الوعائية .5 في دراسة جماعية سكانية شملت 29873 من مرضى ارتفاع ضغط الدم الأكبر سنًا ، لم يترافق الكلورثاليدون مع أحداث قلبية وعائية أو وفيات ضائرة أقل من هيدروكلوروثيازيد. 

ومع ذلك ، فقد كان مرتبطًا بمعدل أكبر من الاستشفاء مع نقص بوتاسيوم الدم أو نقص صوديوم الدم 

.6 على المرء أن يذكر أن التحليلات التلوية التي تدعي أن هيدروكلوروثيازيد لديه قدرة أقل على تقليل النتائج السريرية من الكلورثاليدون أو BP المتنقل من العوامل الأخرى التي تقتصر على عدد محدود من التجارب ، 

ولا تتضمن مقارنات وجهاً لوجه لمدرات البول المختلفة (لا توجد دراسة عشوائية كبيرة متاحة) 

.5،7 في دراسة MRFIT (تجربة التدخل متعدد عوامل المخاطر) ، لم تتم مقارنة الكلورثاليدون وهيدروكلوروثيازيد بالتخصيص العشوائي ، و chlorthalidone غالبًا بجرعات أعلى من هيدروكلوروثيازيد 

.8 وجد أن الإنداباميد أكثر فعالية في تقليل ضغط الدم وله آثار جانبية استقلابية أقل من هيدروكلوروثيازيد في مراجعة منهجية لـ 14 تجربة تقارن هيدروكلوروثيازيد مع إنداباميد وكلورثاليدون على الفعالية الخافضة للضغط أو التأثيرات الأيضية 

.9 لسوء الحظ ، لم تتوفر بيانات عن نقاط النهاية السريرية في t هذه المحاكمات.

وُجد أن للسبيرونولاكتون تأثيرات مفيدة في قصور القلب ) ولم يتم اختباره مطلقًا في تجارب معشاة ذات شواهد في ارتفاع ضغط الدم الأساسي غير المعقد. 

أظهرت دراسة PATHWAY-2 (العلاج الأمثل لارتفاع ضغط الدم المقاوم للأدوية) التي أجريت في مرضى ارتفاع ضغط الدم المقاوم أن سبيرونولاكتون كان متفوقًا على الدواء الوهمي ، بيسوبرولول ، ودوكسازوسين ، في خفض ضغط الدم ) وتحقيق أهداف ضغط الدم 

.11 وهكذا ، يمكن استخدام سبيرونولاكتون كدواء من الدرجة الرابعة في هذه الحالة السريرية كما سيتم مناقشته في "استراتيجية العلاج في ارتفاع ضغط الدم المقاوم". 

سبيرونولاكتون هو الدواء المفضل لعلاج المرضى الذين يعانون من فرط الألدوستيرونية الأولية. 

أظهر Eplerenone أيضًا تأثيرًا وقائيًا في قصور القلب ، ويمكن استخدامه كبديل للسبيرونولاكتون في حالة التعصب أو الآثار الجانبية. 

يمكن الجمع بين مدرات البول وجميع الفئات الرئيسية الأخرى من الأدوية الخافضة للضغط. 

نظرًا لخصائصها المدرة للصوديوم ، فهي مفيدة بشكل خاص عند دمجها مع مانع لـ RAS لأن استنفاد الصوديوم يعزز الفعالية الخافضة للضغط لحاصرات RAS 

. هذا هو السبب في أن العديد من تركيبات الأدوية تربط بين مدر للبول ومانع RAS.

 من المثير للدهشة أن نتائج تجربة الإنجاز (تجنب الأحداث القلبية الوعائية من خلال العلاج المركب في المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الانقباضي) 

أظهرت أن ارتباط هيدروكلوروثيازيد مع مثبط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (ACE) أقل فعالية في الحد من نتائج القلب والأوعية الدموية من الارتباط بهما. 

مثبط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين مع مضاد للكالسيوم على الرغم من سيطرة BP متطابقة تقريبًا 

.13 حتى الآن ، لم يتم تكرار النتائج المثيرة لتجربة ACCOMPLISH في مجموعات سكانية مختلفة.

 في تجربة COLM ، تم اختيار 5141 من مرضى ارتفاع ضغط الدم ذوي الخطورة العالية الذين تتراوح أعمارهم بين 65-84 عامًا عشوائياً لتلقي أولميسارتان مع حاصرات قنوات الكالسيوم (أملوديبين أو أزيلنيديبين) أو مدر للبول بجرعة منخفضة لمدة 3 سنوات على الأقل 

.14 في هذه التجربة ، كان الانخفاض في ضغط الدم مشابهًا للذراعين ولم يكن هناك اختلاف في حدوث نهايات القلب والأوعية الدموية بين أولميسارتان / هيدروكلوروثيازيد ومضادات أولميسارتان / الكالسيوم.

 

مضادات الكالسيوم

صُنفت مضادات الكالسيوم بطرق مختلفة. يعتمد أكثرها استخدامًا على الاختلافات الهيكلية التي تميز ديلتيازيم وفيراباميل وديهيدروبيريدين. 

يكمن الاختلاف الرئيسي بين ديهيدروبيريدين وغير ديهيدروبيريدين في انتقائية القلب والأوعية الدموية.

 ، تم تطوير عدة أجيال من مضادات الكالسيوم ديهيدروبيريدين ، أحدثها لها انتقائية أعلى في الأوعية الدموية وتحسين مظهر التحمل مما يؤدي إلى وذمة محيطية أقل تكرارًا. 

يمثل ثنائي هيدروبيريدين اليوم أكبر مجموعة من مضادات الكالسيوم المستخدمة في إدارة ارتفاع ضغط الدم. 

نظرًا لأن فيراباميل له تأثير موسع للأوعية أضعف من ديلتيازيم وديهيدروبيريدين ، فإن استخدامه في ارتفاع ضغط الدم أقل شيوعًا على الرغم من إجراء بعض التجارب مع هذا العامل وله مؤشر معروف لارتفاع ضغط الدم. 

نظرًا لتأثيراته السلبية المؤثر في التقلص العضلي والتأثيرات المزمنة ، فإن فيراباميل يوصف بشكل متكرر في مؤشرات القلب مثل الذبحة الصدرية أو خلل النظم الأذيني. 

يحتوي الديلتيازيم أيضًا على خواص مؤثر في التقلص العضلي وخصائص مؤثر في التقلص الزمني ولكن له تأثير موسع للأوعية أكبر من فيراباميل. 

لهذه الأسباب ، يستخدم هذا المركب بالتساوي في ارتفاع ضغط الدم ومؤشرات القلب. 

بشكل عام ، مضادات الكالسيوم ديهيدروبيريدين لديها انتقائية أعلى بكثير لخلايا العضلات الملساء الوعائية مقارنة بخلايا عضلة القلب. 

لذلك ، فإنها تحفز على توسع كبير للأوعية وبالتالي فهي فعالة جدًا في خفض ضغط الدم. 

ومع ذلك ، فقد أشارت التحقيقات الحديثة إلى أنه بالإضافة إلى قدرتها على توسيع الأوعية الدموية ، فإن مضادات الكالسيوم للديهيدروبيريدين لها بعض التأثيرات المتعددة مثل تحسين وظيفة البطانة أو تقليل الإجهاد التأكسدي ، والتي ربما تشارك في الفوائد السريرية لمضادات الكالسيوم في التجارب السريرية الكبيرة.

وفقًا لأحدث التحليلات التلوية الشاملة ، فإن مضادات الكالسيوم أكثر فاعلية من الدواء الوهمي في الوقاية من السكتة الدماغية ، وموت القلب والأوعية الدموية ، وجميع أسباب الوفيات 

.2،3 للوقاية من السكتة الدماغية يبدو أنها متفوقة على حاصرات بيتا وحاصرات RAS مثل مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين وحاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين (ARBs). 

ومع ذلك ، يبدو أنها أقل شأنا من الفئات الأخرى في الوقاية من قصور القلب. 

في تحليل تلوي سابق ، قلل 16 من مضادات الكالسيوم من فشل القلب الجديد بحوالي 20٪ مقارنة مع الدواء الوهمي. 

تجدر الإشارة إلى أنه في جميع التجارب 17 ، 18 ، 19 ، 20 التي سمح فيها التصميم أو وصف الاستخدام المتزامن لمدرات البول أو حاصرات بيتا أو مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ، لم تكن مضادات الكالسيوم أدنى من العلاجات المقارنة في الوقاية من قصور القلب.

https://amzn.to/3aDGsvQ

تم إجراء معظم التجارب المعشاة ذات الشواهد باستخدام مضادات الكالسيوم dihydropyridine ، وتم إجراء القليل منها فقط باستخدام non-dihydropyridines (ديلتيازيم وفيراباميل). 

في التحليل التلوي الذي أجراه Thomopoulos وزملاؤه ، تم إجراء تحليل محدد لمقارنة الفئتين الفرعيتين لمناهضات الكالسيوم .3 كان الخطر الأكبر لفشل القلب مهمًا مع أي من الفئتين الفرعيتين ، ومتشابهًا كميًا. 

ومع ذلك ، كان انخفاض خطر الإصابة بالسكتة الدماغية والقلب والأوعية الدموية والوفاة من جميع الأسباب مهمًا فقط مع ثنائي هيدروبيريدين.

حاصرات نظام الرينين والأنجيوتنسين

تشمل حاصرات RAS مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ، وحاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين ، ومثبطات الرينين

). اليوم ، هم من بين الأدوية الخافضة للضغط الأكثر استخدامًا ، على الأقل في البلدان المتقدمة. أشارت نتائج العديد من التحليلات التلوية إلى أن حاصرات RAS قد تكون أدنى إلى حد ما من مضادات الكالسيوم ومدرات البول في الوقاية من السكتة الدماغية.

 2،21،22 كانت هناك أيضًا العديد من المناقشات بناءً على التحليلات التلوية حول الاختلافات المحتملة بين مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ومثبطات مستقبل الأنجيوتنسين في قدرتهم على الحد من مخاطر الإصابة بأمراض القلب التاجية والوفيات القلبية الوعائية لصالح مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين 

.23 نتائج ONTARGET (الجارية Telmisartan Alone وبالاقتران مع تجربة Ramipril Global Endpoint) ، وهي المقارنة المباشرة الوحيدة المباشرة بين ACE مثبط (راميبريل) و ARB (تيلميسارتان) 

، في الواقع فشلوا في إثبات أي إحصائية بين مثبط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ومضاد مستقبلات الأنجيوتنسين فيما يتعلق بوقوع النتائج القلبية الرئيسية والسكتة الدماغية والوفاة لجميع الأسباب 

.24 الفرق الوحيد المهم ذكرت في هذه التجربة هو أفضل ملف تعريف التحمل من ARB. 

من بين الخصائص المساعدة المعروفة لمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين وحاصرات مستقبل الأنجيوتنسين ، الفعالية الخاصة في الحد من البيلة البروتينية 

، 25 ، 26 ، 27 تؤخر تطور مرض الكلى المزمن ، 26 ، 28 ، 29 تحسين النتائج في قصور القلب المزمن ، 30 والوقاية من قصور القلب الجديد.

Aliskiren ، وهو مثبط مباشر للرينين ، متاح أيضًا لعلاج مرضى ارتفاع ضغط الدم كعلاج أحادي وبالاقتران مع مدر للبول أو مضاد للكالسيوم.

 عند استخدامه بمفرده ، يقلل aliskiren من ضغط الدم الانقباضي و BP الانبساطي في مرضى ارتفاع ضغط الدم الأصغر سنا وكبار السن ؛ 

له تأثير خافض لضغط الدم أكبر عندما يُعطى بالاشتراك مع مدر للبول ثيازيد ، أو حاصرات قنوات الكالسيوم ، وأن الإعطاء المطول في العلاج المركب يمكن أن يكون له تأثير إيجابي على تلف الأعضاء بدون أعراض 

مثل إفراز البروتين البولي أو على المؤشرات الحيوية الإنذارية لفشل القلب مثل مثل الببتيدات المدرة للصوديوم من النوع B .33 

لا توجد تجربة متاحة حول تأثير أليسكيرين على الأحداث المرضية القلبية الوعائية أو الكلوية والمميتة في ارتفاع ضغط الدم.

بعد نتائج تجارب ONTARGET24 و ALTITUDE (تجربة Aliskiren في داء السكري من النوع 2 باستخدام نقاط النهاية لأمراض القلب والأوعية الدموية) ، 

لا ينبغي الجمع بين 34 من حاصرات RAS (مثبط ACE أو ARB أو مثبط الرينين المباشر) بسبب ارتفاع مخاطر الأحداث الضائرة مثل المضاعفات الكلوية (مثل مرض الكلى في نهاية المرحلة والموت الكلوي) وفرط بوتاسيوم الدم وانخفاض ضغط الدم. 

لذلك فإن أي توليفة من اثنين من حاصرات RAS تظل موانع رسمية.

حاصرات بيتا

منذ توفر بروبرانولول ، الذي يمثل النموذج الأولي لحاصرات بيتا للدراسات السريرية ، تم تطوير عدة أجيال من حاصرات بيتا بخصائص دوائية مختلفة وهي متاحة الآن في السوق.

 ، يمكن الآن تصنيف حاصرات بيتا إلى ثلاث فئات جيلية وفقًا لخصائصها الدوائية

في السنوات الأخيرة ، تم تجاهل حاصرات بيتا كعلاج من الدرجة الأولى لارتفاع ضغط الدم في العديد من الإرشادات بشكل أساسي لأنه وجد أنها أقل فعالية من الفئات الأخرى في الوقاية من السكتة الدماغية وقد تم تأكيد ذلك في أحدث التحليلات الوصفية. 

تُعزى حاصرات بيتا 2،16 إلى قدرتها المنخفضة على تقليل ضغط الدم الانقباضي المركزي وضغط النبض 

.35 ومع ذلك ، أظهر التحليل التلوي الذي أجراه لو وزملاؤه 16 أن العلاج ببدء حاصرات بيتا 

(1) فعال بنفس القدر في منع نتائج الشريان التاجي مثل الفئات الرئيسية الأخرى من الأدوية الخافضة للضغط و

 (2) فعالة للغاية في منع نتائج القلب والأوعية الدموية في المرضى الذين يعانون من احتشاء عضلة القلب حديثًا والذين يعانون من قصور القلب. 

تم الآن الإبلاغ عن حدوث مماثل لنتائج القلب والأوعية الدموية بين حاصرات بيتا وفئات الأدوية الأخرى في العديد من التحليلات الوصفية 

.3،36 اقترحت نتائج دراسة جماعية أن حاصرات بيتا قد تخفض معدل الوفيات في المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن وأمراض القلب والأوعية الدموية

 37

يبدو أن حاصرات بيتا أقل فاعلية إلى حد ما من حاصرات RAS ومناهضات الكالسيوم في تراجع أو تأخير تلف الأعضاء ، مثل تضخم البطين الأيسر ، وسمك الطبقة الداخلية للشريان السباتي ، وتصلب الأبهر ، وإعادة تشكيل الشريان الصغير 

.38 وأخيرًا ، قيود حاصرات بيتا التقليدية قد لا تتقاسمها حاصرات بيتا الأحدث ذات خصائص توسع الأوعية أو منع ألفا ، مثل السيليبرولول ، والكارفيديلول ، والنيبيفولول.

 تعمل هذه الأدوية الأخيرة على خفض ضغط الدم عن طريق تقليل المقاومة الوعائية الجهازية بدلاً من تقليل النتاج القلبي.

تم العثور عليها لتقليل ضغط النبض المركزي وتصلب الأبهر ، ولها تأثير أقل على المعلمات الأيضية والدهنية من حاصرات بيتا السابقة حتى عند إضافتها إلى هيدروكلوروثيازيد 

.42 ، 43 ، 44 ومع ذلك ، لا يوجد دليل واضح اليوم على أن هذه تتفوق حاصرات بيتا الأحدث على حاصرات بيتا السابقة أو فئات الأدوية الأخرى في الوقاية من الأحداث القلبية الوعائية في ارتفاع ضغط الدم ، 

حيث أجريت تجارب معشاة ذات شواهد مع هذه العوامل بشكل أساسي في قصور القلب وليس في ارتفاع ضغط الدم الشرياني.

عوامل أخرى خافضة للضغط

العوامل النشطة مركزيًا وحاصرات مستقبلات ألفا هي أيضًا عوامل فعالة خافضة للضغط 

 اليوم يتم استخدامها في الغالب في مجموعات أدوية متعددة كخط خامس أو سادس من العلاج. 

تم استخدام حاصرات ألفا دوكسازوسين بشكل فعال كخط علاج ثالث في تجربة ASCOT ولكن تصميم التجربة اختلف بشكل كبير عن الممارسة السريرية.

ملف التحمل للأدوية الخافضة للضغط

إلى جانب قدرتها على خفض ضغط الدم وتقليل نتائج القلب والأوعية الدموية ، من المهم النظر في ملف التحمل للأدوية الخافضة للضغط لأن التحمل هو المحدد الرئيسي للاستمرار على المدى الطويل في العلاج. 

تتمتع العوامل الخافضة للضغط الفعلية بمظهر تحمّل أفضل بكثير من الأدوية السابقة مع تطور أجيال جديدة داخل الفصول الدراسية. 

بالنسبة لمعظم الفئات ، فإن حدوث الآثار الضارة يعتمد على الجرعة. هذا صحيح بالنسبة لمدرات البول وحاصرات بيتا ومناهضات الكالسيوم. 

لذلك ، قد لا تكون زيادة الجرعة دائمًا الإستراتيجية الصحيحة لتكييف العلاج. 

استثناء واحد هو حاصرات RAS (مثبطات ACE و ARBs). 

مع هذه العوامل ، فإن حدوث الآثار الجانبية لا يعتمد على الجرعة.

 تم تلخيص الآثار الجانبية الرئيسية للأدوية الخافضة للضغط في أحد التحليلات التلوية التي أجراها Thomopoulos وزملاؤه 

، 45 زادت جميع فئات الأدوية بشكل كبير من التوقف عن تناول الأحداث الضائرة مقارنة بتلك التي تحدث مع الدواء الوهمي ، وكانت حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين هي الوحيدة التي تعادل الدواء الوهمي.

آثار الأدوية الخافضة للضغط على المراضة والوفيات بناءً على التجارب السريرية العشوائية

تعتمد التجارب على نقاط النهاية الخاصة بالوفيات والمراضة التي تقارن العلاج الفعال بالغفل

يجب دعم التوصيات حول العلاج الدوائي من خلال تحليل البَيِّنَات المتوفرة (على النحو المنصوص عليه في التجارب المعشاة الكبيرة المبنية على الأحداث المميتة وغير المميتة)

 للفوائد التي تم الحصول عليها من العلاج الخافض للضغط والفوائد المقارنة التي تم الحصول عليها من قبل فئات مختلفة من العوامل. هذا هو أقوى نوع من الأدلة المتاحة. 

ومع ذلك ، فمن المعروف أن التجارب العلاجية العشوائية القائمة على الأحداث لها بعض القيود ؛ من بين هؤلاء ، معايير الاختيار الخاصة للأشخاص المشمولين ، 

الاختيار المتكرر للمرضى المعرضين لمخاطر عالية من أجل زيادة قوة التجربة ، بحيث نادراً ما يتم تمثيل الغالبية العظمى من حالات ارتفاع ضغط الدم غير المعقدة وذات الخطورة المنخفضة ؛ 

البرامج العلاجية التي غالبًا ما تختلف عن الممارسات العلاجية المعتادة ؛ وإجراءات المتابعة الصارمة التي تفرض امتثال المرضى بشكل يتجاوز ذلك الذي تم الحصول عليه في الممارسة الطبية الشائعة. 

ربما يكون القيد الأكثر أهمية هو المدة القصيرة بالضرورة لتجربة مضبوطة ، في معظم الحالات من 4 إلى 5 سنوات ، في حين أن متوسط ​​العمر المتوقع الإضافي وبالتالي متوسط ​​المدة العلاجية لارتفاع ضغط الدم في منتصف العمر هو 20-30 سنة 

.46 47

يمكن أيضًا تقييم الفوائد العلاجية طويلة الأجل والاختلافات طويلة المدى بين فوائد فئات الأدوية المختلفة باستخدام نقاط النهاية الوسيطة (أي تغييرات تلف الأعضاء تحت الإكلينيكي) 

، حيث أن بعض هذه التغييرات لها قيمة تنبؤية للأحداث المميتة وغير المميتة اللاحقة. 

استخدمت العديد من التجارب الحديثة المستندة إلى الأحداث أيضًا نقاط نهاية `` أكثر ليونة '' ، مثل قصور القلب الاحتقاني (بالتأكيد ذو صلة إكلينيكية ، ولكن غالبًا ما يعتمد على التشخيص الذاتي) ، 

والاستشفاء ، والذبحة الصدرية ، وإعادة توعية الشريان التاجي (يخضع بشدة للعادات السريرية المحلية و مرافق). 

التغيرات التي يسببها العلاج في البارامترات الأيضية ، مثل كوليسترول البروتين الدهني منخفض أو عالي الكثافة في الدم ، أو بوتاسيوم الدم ، أو تحمل الجلوكوز ، أو تحفيز متلازمة التمثيل الغذائي أو تفاقمها ، أو مرض السكري ، 

على الرغم من أنه يصعب توقع تأثيرها على حدوث أحداث القلب والأوعية الدموية أثناء على المدى القصير من التجربة ، قد يكون لها بعض التأثير خلال المسار الأطول من حياة المريض.

تم تضمين نتائج التجارب التي أجريت في الغالب على ارتفاع ضغط الدم الانقباضي - الانبساطي وفي المرضى المسنين المصابين بارتفاع ضغط الدم الانقباضي المعزول في التحليل التلوي. 

 نتج عن العلاج الخافض للضغط انخفاضًا كبيرًا ومماثلًا في القلب والأوعية الدموية وجميع - سبب الوفاة في كلا النوعين من ارتفاع ضغط الدم. 

فيما يتعلق بالوفيات الخاصة بالسبب ، لاحظ كولينز وزملاؤه انخفاضًا كبيرًا بنسبة 45٪ في السكتة القاتلة (45٪ ، p <0.001) ، ولكن ليس في أمراض القلب التاجية القاتلة (11٪ ، ليست كبيرة) 

.53 يمكن أن يكون هذا مرتبطًا بالنسبة للعمر ، لأن معدل الوفيات التاجية انخفض بشكل ملحوظ بنسبة 26٪ (p <0.01) في التحليل التلوي لكبار السن الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الانقباضي - الانبساطي

. 54 السكتات الدماغية القاتلة وغير المميتة مجتمعة وانخفضت جميع حالات الشريان التاجي بشكل كبير في نوعي ارتفاع ضغط الدم. 

أجرى BPLTTC (تعاون خبراء علاج خفض ضغط الدم) 1 تحليلات تلوية منفصلة لتجارب مضبوطة بالغفل والتي بدأ فيها العلاج النشط بواسطة مضادات الكالسيوم أو عن طريق مثبط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ،

 وأظهرت أن التخفيضات في نقاط النهاية القلبية الوعائية كانت مماثلة لتلك الموجودة في التجارب التي اعتمد فيها العلاج الفعال على مدرات البول أو حاصرات بيتا.

 يبدو أن الانخفاض النسبي في مخاطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية متشابه لدى النساء والرجال

كما تناولت التجارب المضبوطة بالغفل تأثير ARBs losartan26 و irbesartan في مرضى ارتفاع ضغط الدم المصابين بداء السكري من النوع 2 واعتلال الكلية. 

خلصت الدراسات إلى أن العلاج الدوائي كان وقائيًا للكلية ولكن لم يكن هناك دليل على فائدة في نقاط النهاية الثانوية للقلب والأوعية الدموية (التي لم يكن لدى هذه التجارب قوة كافية لتقييمها).

 يمكن أن نستنتج من هذه التجارب الخاضعة للتحكم الوهمي أن خفض ضغط الدم بواسطة مضادات الأنجيوتنسين يمكن أن يكون مفيدًا أيضًا ، لا سيما في الوقاية من السكتة الدماغية ، 

وفي المرضى الذين يعانون من اعتلال الكلية السكري ، في إبطاء تقدم مرض الكلى. 

تم الحصول على نتائج مماثلة مع مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين في اعتلال الكلية غير السكري

كانت تجربة HYVET (ارتفاع ضغط الدم عند كبار السن) أحدث تجربة خاضعة للتحكم الوهمي ، أجريت على كبار السن الأصحاء الذين تزيد أعمارهم عن 80 عامًا (بمتوسط ​​83.6 عامًا) مع ضغط الدم الأساسي البالغ 173/91 ملم زئبق 

.57 كان الأشخاص الذين يعانون من انخفاض ضغط الدم الانتصابي مستبعدًا ، ثم تمت معايرة ذراع العلاج الفعال بمثبط مدر للبول ± ACE نحو 140 مم زئبق ، بمتوسط ​​15/6 مم زئبق أقل من ذراع الدواء الوهمي.

 توقفت الدراسة في وقت مبكر لأن جميع أسباب الوفيات والسكتة الدماغية وفشل القلب تم تخفيضها من خلال العلاج الفعال.

تعتمد التجارب على نقاط النهاية الخاصة بالوفيات والمراضة التي تقارن العلاجات التي بدأتها فئات الأدوية المختلفة

خلال العقد الماضي ، قارن عدد كبير من التجارب المعشاة ذات الشواهد الأنظمة الخافضة للضغط التي بدأت بفئات مختلفة من الأدوية الخافضة للضغط ، 

وغالبًا ما تقارن الأقدم (مدرات البول وحاصرات بيتا) مع الأحدث (مضادات الكالسيوم ، ومثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ، ومناهضات مستقبلات الأنجيوتنسين ، وحاصرات ألفا ) ، 

وأحيانًا مقارنة فئات الأدوية الأحدث. قارنت العديد من التجارب مع أكثر من 67000 مريض تم اختيارهم عشوائياً مضادات الكالسيوم مع الأدوية القديمة

. [58) بالنسبة لأي من النتائج التي تم أخذها في الاعتبار في هذا التحليل ، بما في ذلك جميع الأسباب والوفيات القلبية الوعائية ، وجميع أحداث القلب والأوعية الدموية 

، والسكتة الدماغية ، واحتشاء عضلة القلب ، وفشل القلب ، فقد تم إجراء p- تصل قيم عدم التجانس إلى دلالة إحصائية (0.12 ف ≤0.95). 

كانت نسب الأرجحية المجمعة التي تعبر عن الفائدة المحتملة لمضادات الكالسيوم على الأدوية القديمة قريبة من الوحدة وغير مهمة لمجموع الوفيات 

، وفيات القلب والأوعية الدموية ، وجميع أحداث القلب والأوعية الدموية ، واحتشاء عضلة القلب.

قدمت مضادات الكالسيوم حماية أفضل قليلاً ضد السكتة الدماغية المميتة وغير المميتة من الأدوية القديمة.

 بالنسبة للتجارب مجتمعة ، بلغت نسبة الأرجحية للسكتة دلالة رسمية (0.90 ، فاصل الثقة 95٪ 0.82-0.98 ؛ p = 0.02) بعد CONVINCE (تحقيق فيراباميل ذي البداية الخاضعة للرقابة لنقاط نهاية القلب والأوعية الدموية) ،

 59 كانت التجربة الكبيرة الوحيدة القائمة على فيراباميل. مستبعد. بالنسبة لفشل القلب ، يبدو أن مضادات الكالسيوم توفر حماية أقل من العلاج التقليدي ، 

بغض النظر عما إذا كانت تجربة CONVINCE قد تم دمجها في التقديرات المجمعة أم لا ، وقد تم تأكيد ذلك في أحد التحليل التلوي بواسطة Thomopoulos وزملائه.

قارنت ست تجارب مع أكثر من 47000 مريض تم اختيارهم عشوائياً مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين مع الأدوية القديمة. 

 كانت نسب الأرجحية المجمعة التي تعبر عن الفائدة المحتملة لمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين على العلاج التقليدي قريبة من الوحدة ، وغير مهمة لإجمالي الوفيات ، 

وفيات القلب والأوعية الدموية ، جميع أمراض القلب والأوعية الدموية ، واحتشاء عضلة القلب.

 بالمقارنة مع الأدوية القديمة ، توفر مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين حماية أقل قليلاً ضد السكتة الدماغية وفشل القلب وجميع أحداث القلب والأوعية الدموية. بالنسبة لجميع الأسباب والوفيات القلبية الوعائية والسكتة الدماغية واحتشاء عضلة القلب ، كانت قيم p للتغايرية بين تجارب مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين غير مهمة (0.16 ف ≤ 0.90). 

على النقيض من ذلك ، بالنسبة لجميع أحداث القلب والأوعية الدموية وفشل القلب ، كان عدم التجانس مهمًا بسبب نتائج ALLHAT (العلاج الخافض للضغط وخفض الدهون لمنع تجربة النوبة القلبية) 

.60 مقارنةً بالكلورثاليدون ، كان مرضى ALLHAT المخصصون لليزينوبريل أكثر عرضة للإصابة بالسكتة الدماغية. 

تم الإبلاغ سابقًا عن نتائج مماثلة لمقارنة حاصرات ألفا دوكسازوسين بالكلورثاليدون ، وهو ذراع ALLHAT الذي انقطع قبل الأوان.

 على الرغم من أن ALLHAT تبرز كأكبر تجربة مزدوجة التعمية يتم إجراؤها في مرضى ارتفاع ضغط الدم ، إلا أن تفسير نتائجه صعب من عدة جوانب ، والتي قد تفسر عدم تجانس نتائج ALLHAT فيما يتعلق بنتائج التجارب الأخرى.

قدمت مضادات الكالسيوم حماية أفضل قليلاً ضد السكتة الدماغية المميتة وغير المميتة من الأدوية القديمة.

 بالنسبة للتجارب مجتمعة ، بلغت نسبة الأرجحية للسكتة دلالة رسمية (0.90 ، فاصل الثقة 95٪ 0.82-0.98 ؛ p = 0.02) بعد CONVINCE (تحقيق فيراباميل ذي البداية الخاضعة للرقابة لنقاط نهاية القلب والأوعية الدموية) ،

 59 كانت التجربة الكبيرة الوحيدة القائمة على فيراباميل. مستبعد. بالنسبة لفشل القلب ، يبدو أن مضادات الكالسيوم توفر حماية أقل من العلاج التقليدي ، 

بغض النظر عما إذا كانت تجربة CONVINCE قد تم دمجها في التقديرات المجمعة أم لا ، وقد تم تأكيد ذلك في أحد التحليل التلوي بواسطة Thomopoulos وزملائه.

قارنت ست تجارب مع أكثر من 47000 مريض تم اختيارهم عشوائياً مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين مع الأدوية القديمة. 

60،61،62،63 كانت نسب الأرجحية المجمعة التي تعبر عن الفائدة المحتملة لمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين على العلاج التقليدي قريبة من الوحدة ، وغير مهمة لإجمالي الوفيات ، وفيات القلب والأوعية الدموية ، جميع أمراض القلب والأوعية الدموية ، واحتشاء عضلة القلب. بالمقارنة مع الأدوية القديمة ، توفر مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين حماية أقل قليلاً ضد السكتة الدماغية وفشل القلب وجميع أحداث القلب والأوعية الدموية. بالنسبة لجميع الأسباب والوفيات القلبية الوعائية والسكتة الدماغية واحتشاء عضلة القلب ، كانت قيم p للتغايرية بين تجارب مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين غير مهمة (0.16 ف ≤ 0.90). 

على النقيض من ذلك ، بالنسبة لجميع أحداث القلب والأوعية الدموية وفشل القلب ، كان عدم التجانس مهمًا بسبب نتائج ALLHAT (العلاج الخافض للضغط وخفض الدهون لمنع تجربة النوبة القلبية) 

.60 مقارنةً بالكلورثاليدون ، كان مرضى ALLHAT المخصصون لليزينوبريل أكثر عرضة للإصابة بالسكتة الدماغية.

 تم الإبلاغ سابقًا عن نتائج مماثلة لمقارنة حاصرات ألفا دوكسازوسين بالكلورثاليدون ، وهو ذراع ALLHAT الذي انقطع قبل الأوان. 

على الرغم من أن ALLHAT تبرز كأكبر تجربة مزدوجة التعمية يتم إجراؤها في مرضى ارتفاع ضغط الدم ، إلا أن تفسير نتائجه صعب من عدة جوانب ، والتي قد تفسر عدم تجانس نتائج ALLHAT فيما يتعلق بنتائج التجارب الأخرى.

على الرغم من هذه القيود ، فإن ALLHAT60 إما بمفرده أو بالاشتراك مع التجارب الأخرى ، يدعم الاستنتاج القائل بأن فوائد العلاج الخافض للضغط تعتمد إلى حد كبير على خفض ضغط الدم ، 

وبالتالي تتماشى مع نتائج التحليل التلوي لـ BPLTTC64 والتحليل التلوي من قبل Thomopoulos وزملاؤه .3 الاستنتاج القائل بأن استبدال جزء من فوائد العلاج الخافض للضغط يعتمد على تقليل ضغط الدم في حد ذاته تدعمه أيضًا نتائج دراسة INVEST (INVEST (INTERNATIONAL VErapamil SR-Trandolapril) ، 65 التي كانت فيها أمراض القلب والأوعية الدموية متكررة بالمثل في المرضى الذين عولجوا بالفيراباميل مقارنة مع أولئك الذين عولجوا بأتينولول (± هيدروكلوروثيازيد). 

لا يتم دعمه بالكامل ببيانات الدراسة الأسترالية الثانية لضغط الدم ، 66 حيث وجد أن العلاج القائم على مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين أكثر وقائية ضد أمراض القلب والأوعية الدموية من العلاج القائم على مدر للبول. 

كان الاختلاف متواضعًا ، ومع ذلك ، كان مهمًا فقط عندما تم تضمين الحدث المرضي الثاني في نفس المريض في التحليل.

 استنتاج الأهمية القصوى للسيطرة على ضغط الدم للوقاية من مضاعفات القلب والأوعية الدموية مدعوم بنتائج تجربة VALUE (تقييم الاستخدام طويل الأمد الخافض للضغط من فالسارتان) ،

 67،68 حيث كان مرض القلب (نقطة النهاية الأولية) متكررًا بالمثل في - خطر الإصابة بارتفاع ضغط الدم الذين تم علاجهم بفالسارتان أو أملوديبين. 

خفض أملوديبين BP إلى درجة أكبر في الأشهر التي تلت التوزيع العشوائي مقارنة باستخدام نظام الأدوية الأخرى ، وكان هذا مصحوبًا بانخفاض مخاطر الأحداث.

قارنت دراسة LIFE (Losartan Intervention for Endpoint in ارتفاع ضغط الدم)

 69 لوسارتان ARB مع حاصرات بيتا أتينولول في مرضى ارتفاع ضغط الدم الذين يعانون من تضخم البطين الأيسر لمدة 4.8 سنوات في المتوسط ​​، ووجدت انخفاضًا كبيرًا بنسبة 14.6٪ في أحداث القلب والأوعية الدموية الرئيسية ، ويرجع ذلك في الغالب إلى إلى انخفاض ملحوظ بنسبة 25٪ في حدوث السكتة الدماغية. 

لم تكن هناك فروق BP بين مجموعات العلاج. 

بدأت دراسة SCOPE (دراسة حول الإدراك والتشخيص لدى كبار السن) كمقارنة للمرضى المسنين الذين يتلقون كانديسارتان أو الدواء الوهمي ، ولكن لأسباب أخلاقية ، تلقى 85 ٪ من المرضى الذين بدأوا العلاج الوهمي علاجًا خافضًا لضغط الدم (معظمهم مدرات البول ، وحاصرات بيتا ، أو مضادات الكالسيوم) ، 

الدراسة هي مقارنة بين العلاج الخافض للضغط مع أو بدون كانديسارتان. 

بعد 3.7 سنوات من العلاج ، كان هناك انخفاض غير ملحوظ بنسبة 11 ٪ في الأحداث القلبية الوعائية الرئيسية ، وانخفاض كبير بنسبة 28 ٪ في السكتات الدماغية غير المميتة بين المرضى الذين عولجوا بالكانديسارتان ، مع انخفاض ضغط الدم (3.2 / 1.6 مم زئبق) في كانديسارتان مجموعة.

في التحليل التلوي لـ BPLTTC الذي تضمن العلاج بمضادات مستقبلات الأنجيوتنسين ،

 64 تم الاستنتاج أن النظم القائمة على مضادات مستقبلات الأنجيوتنسين أظهرت تأثيرًا أكبر من أنظمة التحكم الأخرى على مخاطر الإصابة بالسكتة الدماغية وفشل القلب وأحداث القلب والأوعية الدموية الرئيسية ، 

ولكن ليس على أمراض القلب التاجية وموت القلب والأوعية الدموية وإجمالي الوفيات. 

ومع ذلك ، فإن العلاج بمضادات مستقبلات الأنجيوتنسين مقارنة بالعلاج بمضادات الكالسيوم مع أملوديبين يكون متوازنًا عند تقييم تجربة VALUE ودراسة CASE-J (تقييم بقاء كانديسارتان الخافض للضغط في اليابان) .71

قامت تجربتان كبيرتان للنتائج بتوزيع المرضى عشوائياً على أنظمة توليفة مختلفة بدلاً من مقارنة صارمة بين عقارين.

 قارنت تجربة ASCOT (نتائج القلب الأنجلو الاسكندنافية) بين مضاد الكالسيوم أملوديبين - مثبط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين بيريندوبريل مع أتينولول ± بندروفلوميثيازيد في أكثر من 19000 مريض خالٍ من أمراض القلب التاجية في البداية.

 تفوقت تركيبة أملوديبين - بيريندوبريل (في معظم المرضى) على تركيبة أتينولول - ثيازيد لكل أسباب الوفيات ، ومعظم نقاط نهاية القلب والأوعية الدموية ، وأمراض الكلى والسكري الجديد

 .20 يمكن تفسير الفائدة جزئيًا من خلال انخفاض ضغط الدم.

استخدم برنامج ACCOMPLISH بروتوكول معايرة قسري في حوالي 11500 مريض لمقارنة مثبط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين benazepril إما مع هيدروكلوروثيازيد أو أملوديبين 

.13 خفضت المجموعة الأخيرة نقطة نهاية القلب والأوعية الدموية المركبة بنسبة 20٪ لنفس المستوى من التحكم في ضغط الدم. 

كان ستون في المائة من المشاركين في برنامج ACCOMPLISH مصابين بمرض السكري وكانت الفائدة ذات دلالة إحصائية في المجموعات المصابة بالسكري وغير المصابين به وفي المصابين بداء السكري وخاصةً مخاطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية.

في أحدث تحليل تلوي أجراه ثوموبولوس وزملاؤه ، تم الحصول على 3 انخفاضات كبيرة في السكتة الدماغية ، والأحداث القلبية الوعائية الرئيسية ، والوفيات القلبية الوعائية وجميع الأسباب باستخدام مضادات الكالسيوم. 

السكتة الدماغية وأمراض القلب التاجية وفشل القلب والأحداث القلبية الوعائية الرئيسية عن طريق مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين. 

والسكتة الدماغية ، وفشل القلب ، وأحداث القلب والأوعية الدموية الرئيسية من قبل ARBs. 

عند مقارنتها بجميع الفئات الأخرى ، تعتبر مدرات البول مفيدة للوقاية من قصور القلب ؛ حاصرات بيتا لها عيوب في منع السكتة الدماغية (+ 23٪ خطر أعلى) ؛ 

ترتبط مضادات الكالسيوم بزيادة خطر الإصابة بفشل القلب بنسبة 20٪ ، ولكن لها مزايا في منع السكتة الدماغية والوفيات الناجمة عن جميع الأسباب ؛ 

مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ومثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين مع زيادة بنسبة 8٪ في خطر الإصابة بالسكتة الدماغية ، ولكنها تقلل من خطر الإصابة بأمراض القلب التاجية وتزيد حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين من خطر الإصابة بأمراض القلب التاجية بشكل طفيف.

 

تركيبات جرعة ثابتة

اليوم ، تم تطوير العديد من التركيبات ذات الجرعات الثابتة أو مجموعات الحبوب المفردة التي تجمع بين فئتين أو ثلاث فئات من الأدوية الخافضة للضغط وهي متاحة الآن لإدارة ارتفاع ضغط الدم. 

مجموعات الجرعات الثابتة لها نفس الفعالية والقدرة على التحمل مثل التركيبات العلاجية التقليدية ولكنها تقلل من عبء حبوب منع الحمل. 

وبالتالي ، فإن إحدى المزايا الرئيسية لتركيبات الجرعة الثابتة هي التحسن في الالتزام بالعقاقير واستمراريتها. 

في التحليلات التلوية ، تم تحسين الالتزام أو الاستمرار في العلاج بحوالي 20٪ في المرضى الذين يتلقون مجموعة جرعة ثابتة مقابل توليفات خالية من الأدوية 

 مع تطور حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين ، التي لا تحتوي على آثار جانبية مرتبطة بالجرعة تم تعديل مجموعات الجرعات المنخفضة الثابتة بشكل طفيف للسماح بجرعات أعلى من حاصرات RAS ومضادات الكالسيوم أو مدرات البول. 

قد يكون الحد من تركيبات الجرعات الثابتة هو فقدان المرونة ، على الرغم من توفر مجموعات عديدة من الجرعات مؤخرًا.

 اليوم ، تم تطوير الكثير من المجموعات الثابتة الفعالة المكونة من دوائين وثلاثة دوائين ويمكن استخدامها لإدارة مرضى ارتفاع ضغط الدم.

عند الجمع بين الأدوية ، ينبغي تفضيل الأدوية أو المستحضرات طويلة المفعول التي توفر فعالية لمدة 24 ساعة مرة واحدة يوميًا. 

تشمل مزايا هذه الأدوية تحسين الالتزام بالعلاج وتقليل تقلبات ضغط الدم ، مما قد يوفر حماية أكبر ضد مخاطر الأحداث القلبية الوعائية الرئيسية وتطور تلف الأعضاء .103 ، 104

يجب إيلاء اهتمام خاص للأحداث الضائرة ، حتى الاضطرابات الشخصية البحتة ، لأنها قد تكون سببًا مهمًا لعدم الامتثال وانقطاع العلاج.

 (45) يجب دائمًا سؤال المرضى عن الآثار الضارة ، والجرعة أو تغيير الدواء وفقًا لذلك. حتى داخل نفس فئة الأدوية ، قد تكون هناك مركبات أقل عرضة لإحداث تأثير ضار محدد (على سبيل المثال بين حاصرات بيتا ، أو إجهاد أقل أو ظاهرة رينود مع مركبات توسع الأوعية

 ؛ بين مضادات الكالسيوم ، لا يوجد إمساك مع ديهيدروبيريدين ، لا تسرع القلب مع فيراباميل وديلتيازيم ، ودرجة متغيرة من الوذمة التابعة بمركبات مختلفة).

اختيار الأدوية الخافضة للضغط

يؤكد عدد كبير من التجارب العشوائية أن الفوائد الرئيسية للعلاج الخافض للضغط ترجع إلى خفض ضغط الدم في حد ذاته ، بشكل مستقل إلى حد كبير عن الأدوية المستخدمة لخفض ضغط الدم.

ومع ذلك ، هناك أيضًا دليل على أن فئات معينة من الأدوية قد تختلف في بعض التأثيرات أو في مجموعات خاصة من المرضى. 

أخيرًا ، الأدوية ليست متساوية من حيث الاضطرابات السلبية ، لا سيما في المرضى الأفراد ، وتفضيل المرضى هو شرط أساسي للامتثال ونجاح العلاج.

لذلك يمكن استنتاج أن الفئات الرئيسية من العوامل الخافضة للضغط - مدرات البول ، وحاصرات بيتا ، ومضادات الكالسيوم ، ومثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ، وحاصرات مستقبل الأنجيوتنسين - 

مناسبة لبدء العلاج الخافض للضغط والحفاظ عليه ويمكن دمجها بشكل فعال 

. قد يكون التركيز على تحديد الفئة الأولى من الأدوية التي سيتم استخدامها قديمًا بسبب الوعي بأن دواءين أو أكثر معًا ضروريان في غالبية المرضى ، 

لا سيما أولئك الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الأولي أو تلف الأعضاء تحت الإكلينيكي أو الأمراض المرتبطة بها ، من أجل تحقيق الهدف BP. 

على الرغم من ذلك ، فإن التركيبة المكونة من عقارين والتي أثبتت فعاليتها في منع نقاط النهاية السريرية هي مضادات الكالسيوم بالإضافة إلى مثبط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين.

 في ASCOT20 ، كان مزيج أملوديبين ± بيريندوبريل متفوقًا على أتينولول ± بندروفلوميثيازيد (الدواء الثاني في حوالي 60 ٪ في كلا الذراعين) في الوقاية من معظم نقاط النهاية القلبية الوعائية وأمراض الكلى ومرض السكري الجديد ، 

وفي الإنجاز كان مزيج بينازيبريل بالإضافة إلى أملوديبين يتفوق على benazepril plus hydrochlorothiazide.13

بسبب التأثيرات المسببة لمرض السكري والدونية في تجربة رئيسية واحدة على الأقل (ASCOT) ، لم يعد يُنصح باستخدام مزيج من مدر للبول وحاصرات بيتا كعلاج أولي في حالات ارتفاع ضغط الدم غير المصحوب بمضاعفات مع مخاطر التمثيل الغذائي العالية. 

ضمن مجموعة العوامل المتاحة ، سيتأثر اختيار الأدوية بالعديد من العوامل بما في ذلك:

◆ تجربة سابقة أو مواتية أو غير مواتية للمريض مع فئة معينة من المركبات

◆ تأثير الأدوية على عوامل الخطر القلبية الوعائية فيما يتعلق بملف المخاطر القلبية الوعائية للمريض

◆ وجود تلف في الأعضاء تحت الإكلينيكي ، وأمراض القلب والأوعية الدموية السريرية ، وأمراض الكلى ، والسكري ، والتي يمكن علاجها بشكل أفضل بواسطة بعض الأدوية أكثر من غيرها

◆ وجود اضطرابات أخرى تتعايش قد تفضل أو تحد من استخدام فئات معينة من الأدوية الخافضة للضغط

◆ إمكانية حدوث تفاعلات مع الأدوية المستخدمة في حالات أخرى

◆ تكلفة الأدوية ، سواء بالنسبة للمريض أو لمقدم الرعاية الصحية ، على الرغم من أن اعتبارات التكلفة لا ينبغي أن تطغى على الفعالية والتحمل في أي مريض فردي.

يجب على الطبيب أن يصمم اختيار الأدوية للمريض على حدة ، بعد أخذ كل هذه العوامل ، جنبًا إلى جنب مع ما يفضله المريض ، في الاعتبار.

 تم سرد مؤشرات وموانع استخدام فئات معينة من الأدوية، وتناقش الأساليب العلاجية التي يجب تفضيلها في الحالات الخاصة في القسم التالي.

استراتيجية العلاج في ارتفاع ضغط الدم المقاوم

يمكن وصف ارتفاع ضغط الدم بأنه مقاوم أو مقاوم للعلاج ، عندما تفشل الخطة العلاجية التي تضمنت الانتباه إلى إجراءات نمط الحياة ووصف ثلاثة أدوية على الأقل (بما في ذلك مدر للبول) بجرعات كافية في خفض ضغط الدم الانقباضي والانبساطي إلى أقل من 140/90 مم زئبق. 

. لقد تطور هذا التعريف في السنوات الأخيرة بما في ذلك المرضى الذين يعانون من ضغط الدم الخاضع للتحكم جيدًا ولكن بوصفة طبية من أربعة عقاقير أو أكثر. 

إن انتشار ارتفاع ضغط الدم المقاوم متغير بدرجة كبيرة اعتمادًا على التعريف ولكن أيضًا على خطورة العمل الطبي لاستبعاد المقاومة الزائفة ، والتي هي في الواقع أكثر شيوعًا من ارتفاع ضغط الدم المقاوم الحقيقي.

قبل تعديل العلاج ، يجب استبعاد عدة أسباب للمقاومة الواضحة للعلاج 

. وبالتالي ، يجب التأكد أولاً من أن المريض يتلقى جرعات الدواء المناسبة وأن أي تركيبة دوائية موصوفة مناسبة وفعالة.

 في هذا الصدد ، مكان مدرات البول مهم بشكل خاص.

 ما يصل إلى 40 ٪ من المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الواضح المقاوم لديهم علاج طبي دون المستوى الأمثل.

 يجب أيضًا فحص التفاعلات الدوائية ، التي تقلل من فعالية الأدوية الخافضة للضغط ، بعناية. 

يجب سحب المواد التي تزيد من احتباس الصوديوم مثل الأدوية غير الستيرويدية المضادة للالتهابات في حالة ارتفاع ضغط الدم المقاوم.

من المحددات الحاسمة للاستجابة غير الكافية للعلاج ضعف الالتزام بالعلاج.

 105 قيمت الدراسات الحديثة دور الالتزام بالأدوية في ارتفاع ضغط الدم المقاوم لقياس مستويات الدواء في الدم أو البول 

.106،107 ومن المثير للاهتمام أن ما يصل إلى ثلثي المرضى المصابين بارتفاع ضغط الدم المقاوم فعلوا ذلك. 

لا تأخذ الأدوية الموصوفة لهم بشكل كافٍ. في هذه الحالة السريرية ، يجب على الأطباء العمل على فهم العوائق التي تحول دون الالتزام وعلى الأساليب لتحسين الالتزام بدلاً من إضافة أدوية جديدة للسيطرة على BP. 

عندما يتم تشخيص هؤلاء الأشخاص الذين يعانون من ضعف الالتزام بالأدوية ، لا تزال هناك نسبة صغيرة من المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الحقيقي المقاوم للعلاج أو ارتفاع ضغط الدم المقاوم للعلاج.

https://amzn.to/3aDGsvQ

في المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم المقاوم ، فإن الحمل الزائد الناتج عن احتباس الماء والملح ينتمي إلى الآليات الفيزيولوجية المرضية الأكثر شيوعًا التي تؤدي إلى ارتفاع ضغط الدم على الرغم من العلاج الطبي. 

تم الإبلاغ عن أن الحد من تناول الملح هو وسيلة فعالة لخفض ضغط الدم في ارتفاع ضغط الدم المقاوم .108 وبالمثل ، فقد ثبت أيضًا أن الجمع بين مدرات البول فعال في التحكم في ضغط الدم في ارتفاع ضغط الدم المقاوم. 

تم تقييم مفهوم حصار النيفرون المتسلسل في المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم المقاوم ووجد أنه أكثر فعالية من الجمع بين حاصرات RAS. 

يقترحون أن إضافة مضادات القشرانيات المعدنية فوق العلاج الثلاثي الذي يجمع بين مانع RAS ومضاد للكالسيوم ومدر للبول ، 

فعال في تقليل ضغط الدم وتحقيق أهداف BP في ارتفاع ضغط الدم المقاوم.

 (114) دراسة PATHWAY-2 التي قارنت تأثير BP إضافة سبيرونولاكتون أو دوكسازوسين أو بيسوبرولول أو دواء وهمي في المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم المقاوم ، فقد أكد بالفعل أن سبيرونولاكتون هو أكثر الأدوية الإضافية فعالية لعلاج ارتفاع ضغط الدم المقاوم

إذا تعذر تحسين ضغط الدم بهذه الإجراءات ، يجب إحالة المرضى إلى أخصائي لأن ارتفاع ضغط الدم المقاوم قد يكون بسبب ارتفاع ضغط الدم الثانوي وغالبًا ما يرتبط بتلف الأعضاء تحت الإكلينيكي ومخاطر القلب والأوعية الدموية الإضافية.

 في حالة ارتفاع ضغط الدم المقاوم الحقيقي مع وجود مخاطر عالية جدًا على القلب والأوعية الدموية ، يمكن اعتبار العلاجات التدخلي

ph.abeer.abdalla

https://amzn.to/3aDGsvQ

 

رقعة ارتفاع ضغط الدم ، 

لخفض ضغط الدم 100٪ طبيعي 14 رقعة قم بزيارة متجر playhair 3.3 من 5 نجوم 44 تقييمًا | 6 أجاب على الأسئلة السعر: 29.59 دولار + 66.10 دولار وديعة رسوم الشحن والاستيراد إلى مصر التفاصيل ★ 

✔️ تأثير فوري: 

تحتوي اللاصقة على مادة صابونين عشبية خاصة مكررة من تركيز الأعشاب وتعمل على تنظيم إخراج القلب بشكل فعال. يمكن أن يوسع الأوعية الدموية ، ويقلل من المقاومة في الخارج لإبطاء ضربات القلب إلى التردد الطبيعي. 

عن طريق تقليل المقاومة الخارجية في الفترة الأولية وتقليل إنتاج القلب في وقت لاحق ، يمكن أن يقلل من ارتفاع ضغط الدم ويهدئ الروح في وقت واحد. 

★ ✔️ يخفض ضغط الدم بشكل طبيعي: هذه التركيبة الطبيعية المثبتة سريريًا تتميز بفاعلية عالية لتقليل ضغط الدم بشكل فعال. 

★ ✔️ نتيجة سريعة للغاية: التصحيح المضاد لارتفاع ضغط الدم يرث نظرية الوريد الصينية التقليدية. تعتبر نقطة Yong Quan (بالقرب من وسط القدم الخلفية) بمثابة نقطة حياة والوعاء الشعري موجود بكثرة هناك. 

ضع اللاصقة على نقطة Yong Quan ، يمكن أن تدخل المكونات الطبية إلى الجسم مباشرة وتحفيز الأوعية الدموية لتحسين دوران الأوعية الدقيقة إلى الحالة الطبيعية ، علاوة على عودة ضغط الدم إلى طبيعته. 

★ ✔️ تكلفة التوفير ، آمنة وفعالة: 

نتيجة المعمل تثبت النسبة الفعالة حوالي 90٪ نظرًا لاستخدام جميع الأعشاب الطبيعية ، وبالتالي لا يوجد ضرر للأعضاء الداخلية. ★ ✔️ ضمان رضا العملاء! - نحن واثقون من أن العلاج بالرقعة لدينا سيحسن تنظيم قلبك ويقلل من ضغط الدم الخالي من دون أي آثار جانبية للأدوية والحبوب. 

رضاك بنسبة 100٪ هو ضماننا!